L’extrémité distale de l’humérus, ou palette est fortement exposée aux traumatismes chez l’enfant d’où l’inquiétude des parents devant douleur et déformation parfois importantes de cette articulation, mais les médecins sont aussi souvent désarmés pour interpréter avec sûreté une image radiographique qui associe noyaux osseux plus ou moins visibles au sein d’un massif cartilagineux qu’il faut deviner, et pour proposer avec certitude un traitement adapté.

En effet, le remodelage habituel des cals osseux, classique chez l’enfant, est ici peu efficace sur la plupart des défaut de réduction.

Tout cela explique la mauvaise réputation de ces fractures et la relative fréquence des séquelles (jeu articulaire limité, défaut morphologique avec gêne esthétique) qui pourraient être évitées si un diagnostic initial précis était posé et si le traitement immédiat était correctement réalisé.[1]

Radiologie ostéo-articulaire normale du coude chez l'enfant :

A la naissance, aucun point d'ossification secondaire n'est visible. Leur apparition s'échelonne jusqu'à la puberté :

• Le point condylien externe (ou capitellum) apparaît vers 1 an (figures 1 et 1', n° 1) tandis que le point trochléen s'ossifie entre 7 et 9 ans (figures 1 et 1', n° 4).

• Le point épitrochléen est retrouvé entre 4 et 6 ans (figures 1 et 1', n° 3), et l'épicondylien apparaît vers 11-12 ans (figure 1, n° 6).

• Le point olécrânien est retrouvé entre 8 et 11 ans (figures 1 et 1', n° 2).

• L'épiphyse radiale supérieure apparaît entre 3 et 5 ans (figures 1 et 1', n° 5).

Figures 1 et 1'

A noter que le noyau épicondylien fusionne avec le capitellum avant de se souder à l'humérus vers 12 ans.

La fossette coronoïdienne peut être très fine (voire perforée) et apparaître comme une zone normalement radio-transparente, qui ne doit pas être prise pour une plage d'ostéolyse.

Deux aspects sont intéressants à reconnaître sur le cliché de profil :

• La continuité du "8 radiologique", constitué par les fossettes olécrânienne et coronoïdienne.

• Le prolongement de la ligne tangente au bord antérieur de l'humérus qui coupe le point condylien au niveau de ses deux tiers postérieurs (figure 2, A). Cette ligne permet de rechercher une bascule postérieure du noyau condylien dans le cadre d'une fracture supra-condylienne.

D'autre part, quelle que soit la position du coude, l'axe de la diaphyse radiale passe toujours par le centre du noyau condylien. Cet élément permet de rechercher une luxation de la tête radiale (figure 2).

Figure 2

Enfin, la connaissance des lignes graisseuses du coude est fondamentale, permettant d'authentifier la présence d'un épanchement intra-articulaire. On distingue sur un cliché de profil trois liserés clairs :

• Le liseré coronoïdien, antérieur et triangulaire (figure 2, n° 1).

• Le liseré olécrânien, postérieur, n'apparaissant qu'en cas d'épanchement.

• Le liseré du court supinateur, antérieur, linéaire et parallèle à la diaphyse radiale, situé à moins d'un centimètre de celle-ci (figure 2, n° 2).[3]

Classification des fractures de la palette humérale :

On distingue les fractures articulaires des fractures non articulaires.

Parmi les fractures non articulaires, les moins fréquentes, on distingue :

-Les fractures supra-condyliennes : le trait supra-condylien peut être plus ou moins haut situé.

Dans les variétés hautes, il faut savoir que la consolidation est plus longue avec un taux plus élevé de pseudarthroses. Dans les variétés les plus basses, il peut atteindre la capsule articulaire d’où une hémarthrose (facteur d’enraidissement).

-Les fractures parcellaires de l’épitrochlée (souvent associées à une luxation) stigmate d’une entorse interne grave. Le fragment, sous la traction des muscles épitrochléens est attiré vers le bas et peut s’incarcérer dans l’interligne articulaire.

-Les fractures parcellaires de l’épicondyle.

Parmi les fractures articulaires, on distingue :

- Les fractures sus et intercondyliennes classiques où le trait supra-condylien est associé à un trait vertical descendant dans l’articulation et séparant en 2 ou plusieurs morceaux les surfaces articulaires. La gravité de ces fractures dépend de 2 facteurs :

o La comminution de la surface articulaire. Le trait vertical peut se diviser et Y inversé et isoler un fragment intermédiaire de trochlée plus ou moins zone conoïde, ce qui compliquera la reconstitution de la trochlée

o La comminution sur un ou les 2 piliers, ce qui compliquera la restitution de leur longueur respective, avec un risque de cal vicieux en varus de la palette, inesthétique.

- Des variétés de fractures sus et intercondyliennes

o Soit haute ou fracture diaphyso-épiphysaire avec un risque plus élevé de pseudarthrose pour le trait supra-condylien. Elles nécessitent une synthèse extensive

o Soit basse ou dia-columnaire avec un trait supra-condylien au raz des surfaces articulaires. Elles sont plus fréquentes chez le sujet âgé ostéoporotique et sont très difficiles à synthèser en raison de la faible prise dans le fragment distal.

- Les fractures intra-articulaires sagittales déstabilisant le coude

o Soit condyliennes externes emportant le condyle huméral et une partie de la trochlée

o Soit condyliennes internes emportant une partie plus ou moins importante de la trochlée

- Les fractures intra-articulaires pures qui n’affectent que la surface articulaire, rares

o Fracture du capitulum (Kocher-Lorenz), à trait frontal, détachant le capitulum en avant de la palette en arrière. Le capitulum est souvent ascensionné. Il peut rester pédiculé à la palette à sa partie supérieure.

o Fracture de Hahn Steinthal qui emporte le capitulum et la zone conoïde

o Fracture diacondylienne de Kocher emportant toute la surface artiulaire en un ou deux morceaux. [28]

Cet exposé traite les fractures supra-condyliennes (FSC) de l’enfant.

Historique :

Les premières publications sur la fracture supra-condylienne de l'enfant remontent à la fin du siècle dernier avec Mouchet en 1898 qui base son travail sur la radiologie, et Broca en 1899 qui préconise l'immobilisation en flexion, très pourvoyeuse de complications vasculo-nerveuses et notamment de syndrome des loges.
Par la suite, nombre d'auteurs rapportent leurs travaux sur les complications, les séquelles mais aussi les différentes techniques de traitement.
En 1947, Jean Judet présente à l'Académie de chirurgie une technique d'embrochage percutané par une broche mise par le condyle externe après réduction par manœuvre externe suivie d'une immobilisation thoraco-brachiale. C'est cette technique qui reste encore aujourd'hui la plus utilisée dans le traitement des fractures supra-condyliennes déplacées, deux broches étant utilisées.
Le travail présenté par Lagrange et Rigault lors de la 38e réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie orthopédique et traumatologique, démembrant ces fractures supra-condyliennes, reste la référence dans ce domaine. Le symposium de la SOFCOT de 1986 a eu le mérite de faire le point sur les méthodes contemporaines de traitement et d'en faire connaître les résultats.[2]

II. Anatomo-pathologie :

L'extrémité métaphysaire inférieure de l'humérus est constituée de deux colonnes séparées par une zone de faiblesse parfaitement visible sur les radiographies, dont il faut connaître les mesures pour l'analyse lors de la réduction et du suivi des patients :

- de face, coude en extension et avant-bras en supination maximale, on s'aide de 2 angles : d'une part l'angle de Baumann (Fig. 3) (formé par l'intersection entre l'axe de l'humérus et une ligne parallèle au cartilage de croissance du condyle externe),

Fig. 3 : Angle de Bauman. a) Normal. b) Cubitus varus.

en moyenne de 75° (avec des écarts tolérables de + ou - 5°), représentant un cubitus valgus de 10°, et dont l'avantage majeur est de rester fiable coude fléchi à condition que le rayon incident soit bien perpendiculaire à la palette, d'autre part l'angle huméro-radial analysé sur le même cliché (en moyenne de 15°),

- de profil, on mesure l'antéflexion épiphysaire finclinaison entre l'axe huméral et la ligne perpendiculaire au cartilage de croissance) qui est de 40°.

Enfin il faut bien visualiser les deux lignes courbes formées par les fossettes coronoïde et olécrânienne déterminant la classique image en sablier.

Le trait de fracture traverse transversalement la portion fragile de la palette à sa partie moyenne dans la plupart des cas (85 %), rompant les deux colonnes, donc au-dessus des zones de croissance. Il est irrégulier, présentant de fins spicules et est oblique en bas et en avant. Les déplacements élémentaires, isolés ou associés, sont une bascule (le plus souvent postérieure, un décalage ou rotation autour de l'axe diaphysaire huméral avec le plus souvent déplacement en arrière de la colonne interne de la palette, une angulation latérale généralement en varus, enfin une translation externe ou interne. Les lésions associées intéressent le muscle brachial antérieur qui est plus ou moins dilacéré, l'artère humérale, souvent spasmée, qui peut être agressée par l'arête osseuse du fragment supérieur, de même que le nerf médian ou le radial. Quant à la peau, elle est rarement ouverte. Enfin la FSC peut être associée à une fracture de l'avant-bras ou du poignet.

La classification retenue dans les publications de langue française est celle basée sur l'analyse des radiographies de face et de profil ; elle permet aussi de prévoir la stabilité après réduction :

- dans le stade I, seuls la corticale et le périoste antérieurs sont atteints, la fracture est stable,

- dans le stade II, les deux corticales sont intéressées avec faible déplacement, le plus souvent en arrière ; le périoste postérieur intact permet la stabilité de la fracture en flexion,

- dans le stade III, le déplacement est important associant plusieurs déplacements élémentaires, l'arrachement périosté est antérieur et interne [4]. Le décalage habituellement interne se traduit sur le cliché de profil épiphysaire strict par un aspect concave du bord antérieur de la métaphyse et convexe du bord postérieur ; au contraire un décalage externe donne un aspect bi-concave à la métaphyse véritable image en « queue de poisson » . La fracture est assez instable après réduction,

- enfin dans le stade IV, il n'y a plus de contact entre les fragments osseux, le périoste postérieur n'est pas toujours totalement rompu, souvent décollé haut sur l'humérus. La fracture réduite est instable,

- quant au stade V, il regroupe les très rares fractures diaphyso-épiphysaires.

Dans la littérature anglo-saxonne et allemande on retrouve surtout une classification en trois groupes, Wilkins insistant en outre sur la translation pour analyser les structures anatomiques atteintes et pour choisir une éventuelle voie d'abord chirurgicale (1 : FSC non déplacée, 2 : angulation mais pas de translation, 3 : déplacement majeur avec deux sous-groupes fonction de la direction de la translation, A postérointerne et B postéro-externe). [27]

III. Clinique :

Elle est stéréotypée :

- Impotence fonctionnelle plus ou moins complète ;

- Œdème et hématome rapidement évidents dont la localisation permettra d’être attentif lors de la lecture des radiographies ;

- Déformation du coude pouvant à tort évoquer une luxation dont on se rappelle l’extrême rareté chez l’enfant jeune.

- Les ouvertures cutanées sont rares (1%), en revanche on fera avec soin un bilan vasculaire et neurologique tant sensitif que moteur. [1]

IV. Imagerie :

Les radiographies standards de face et de profil sont indispensables, mais elle sont souvent de réalisation technique difficile en raison de la douleur et de la mobilité réduite. Leur interprétation n’est pas toujours aisée :

§ présence d’une attelle d’immobilisation qu’il faudra savoir enlever ;

§ un pli cutané peut simuler le trait d’une fracture, mais le trait est alors trop rectiligne et régulier ;

§ déplacement apparent du point d’ossification du condyle dû à une mauvaise incidence ;

§ pseudodécollement épiphysaire de la trochlée produit par l’inclinaison du rayon ;

§ superposition du point d’ossification de l’olécrane simulant une fracture… [1]

V. Complications :

A. Complications liées au traumatisme

1. Lésions cutanées

Elles sont surtout représentées par des ouvertures punctiformes ou par des décollements hématiques qui peuvent parfois gêner une réduction orthopédique. Une fracture ouverte doit être parée et traitée selon les indications classiques.

2. Lésions vasculaires

L'examen préalable à tout geste thérapeutique comprend l'appréciation de la couleur des téguments et la palpation du pouls. Ceux-ci sont anormaux dans 12 % des cas [18], notamment dans les FSC à grand déplacement [8]. Ceci est différent de la constatation d'une abolition du pouls pendant la réduction traduisant non pas une incarcération humérale mais plutôt une compression extrinsèque avec spasme artériel qui se lève dès que l'on diminue la flexion.

Le diagnostic doit être clinique : le tableau le plus habituel est une main chaude, légèrement œdématiée mais le pouls n'est pas perceptible après réduction de la fracture. Exceptionnellement, l'ischémie est aiguë imposant d'emblée un abord chirurgical interne avec éventuellement agrandissement antéro-interne et réparation artérielle par pontage veineux plutôt que résection-anastomose. En effet les lésions artérielles sont surtout représentées par un flap de l'intima sans solution de continuité macroscopique mais entraînant une thrombose, les sections étant exceptionnelles [6]. L'ultrasonographie Doppler est facile à réaliser mais n'est pas toujours aisée à interpréter ; en effet, la richesse du cercle anastomotique du coude, le spasme artériel peuvent donner le change avec des signaux présents mais d'amplitude insuffisante [19]. L'artériographie ne semble avoir aucune indication [6, 15, 18].

En pratique, en l'absence d'ischémie aiguë, il faut obtenir une réduction parfaite puis se donner un délai de 24 heures où l'on voit dans la grande majorité des cas réapparaître le pouls. Dans le cas contraire un abord chirurgical interne est recommandé même si la tolérance fonctionnelle à long terme d'une thrombose humérale semble bonne [15].

3. Lésions neurologiques

Les risques neurologiques sont importants puisqu'une fracture sur 10 entraîne une paralysie plus ou moins complète touchant presque autant les trois nerfs du membre supérieur [7, 17]. Bien entendu, c'est dans les FSC de stades III et IV que l'on rencontre cette complication, surtout lorsque la translation est interne, situation la plus habituelle.

Mais l'analyse clinique en est difficile en urgence, et c'est souvent après la réduction que l'on constate troubles sensitifs et/ou moteurs. N'oublions pas de tester la fonction du fléchisseur profond de l'index qui dépend de l'intégrité du nerf interosseux antérieur dont l'atteinte est certainement sous-estimée [4].

Les lésions sont surtout des neurapraxies (environ 80 % des cas) qui récupèrent en moyenne en 2 mois 1/2 avec des extrêmes de 1 à 5 mois [7, 17] et beaucoup plus rapidement pour le radial que pour le cubital [11]. Le moment idéal pour explorer un nerf restant électrologiquement anormal est encore débattu, mais il semble qu'attendre 6 mois pour faire une neurolyse ou une réparation secondaire soit acceptable.

B. Complications liées à une erreur de traitement

1. Déplacement secondaire

Il peut avoir lieu quel que soit le stade initial : ainsi, pour une fracture de stade I mal immobilisée par un plâtre trop lourd ne remontant pas assez haut sur le bras, ou pour une fracture de stade II ou III réduite et maintenue par un plâtre à 90°. Mais aucune des méthodes thérapeutiques, en dehors de l'embrochage descendant, n'est à l'abri de cette complication qui, si elle reste rare, entraîne des résultats médiocres. Il faut donc le dépister systématiquement par un bilan radiographique dans les jours suivant la réduction et reprendre orthopédiquement ou chirurgicalement ces fractures.

2. Syndrome de Volkmann

Autrefois redouté , il semble avoir disparu . On peut donc considérer qu'il s'agit d'une complication secondaire à un traitement inapproprié (par exemple plâtre sur un coude en flexion ou compressif sur un coude œdématié), et qu'il faut le dépister sur des signes maintenant bien classiques (douleur à l'extension des doigts, dysesthésie à type de fourmillement dans les extrémités, retard du pouls capillaire sur des doigts boudinés).

3. Infection

Elle est toujours à craindre : pose de broche dans des conditions d'asepsie insuffisante, broches non enfouies sous la peau ou la perforant après fonte de l’œdème en sont les principales causes iatrogènes. En général l'infection reste locale et guérit rapidement après l'ablation du matériel, mais une ostéite voire une ostéoarthrite grève bien évidemment le résultat.

4. Raideur

Elle est habituelle après les 4 semaines d'immobilisation, mais elle disparaît en quelques mois sans qu'il y ait la moindre indication à un traitement kinétique.

Au contraire une stimulation trop active peut entraîner de façon réflexe un coude inflammatoire et douloureux.

Mais la limitation de mobilité, surtout de la flexion, jamais en prono-supination, se retrouve dans 15 % des dossiers surtout si l'âge de l'enfant au moment du traumatisme est supérieur à 6 ans et s'il existe des défauts d'axe [8]. Quant aux ostéomes, ils sont devenus plus rares en raison d'une meilleure prise en charge des FSC ; la chirurgie d'exérèse est souvent décevante même après plusieurs années d'attente.

5. Anomalies axiales

Ces défauts ne peuvent être correctement analysés qu'après normalisation de la mobilité du coude, mais on peut les prévenir initialement.

5.1 Le cubitus varus, séquelle la plus fréquente des FSC, entraîne un préjudice esthétique et fonctionnel.

Il est mesuré dans la plupart des publications par l'angle huméro-radial, mais Kohler [14] distingue fort justement le varus « déviation » du varus « vrai » qui tient compte du valgus du côté opposé. Cliniquement la mesure se fait avec le coude en extension, mais il ne faut pas oublier d'apprécier les troubles rotationnels associés selon la technique de Yamamoto [22] : coudes fléchis à 90°, les bras derrière le dos, le sujet se penchant en avant on ne peut normalement pas augmenter la rotation interne de l'épaule en agissant sur l'avant-bras pris comme levier ; en pathologie toute asymétrie de plus de 10° est significative et peut être mesurée.

En effet ce trouble est lié à un défaut persistant, associant varus et composante rotationnelle bien analysée par le scanner [10], ce qui conduit à une différence de longueur des colonnes non modifiée par la croissance. Le cubitus varus est exceptionnellement induit par un trouble de croissance [8]. Dans l'étude mené par Webb [20] la mesure de l'angle huméro-radial paraît plus fiable que l'angle de Baumann pour prévoir les éventuelles anomalies, mais en pratique l'impossibilité d'une mesure coude en extension en fait perdre le bénéfice.

Le traitement n'est indiqué que lorsque le varus «vrai » dépasse 15° car les difficultés techniques, illustrées par les nombreuses méthodes chirurgicales, ne doivent pas être sous-estimées [20]. La plupart des auteurs proposent une ostéotomie de soustraction externe humérale basse gardant la corticale interne intacte [5, 9, 14]. La correction peut être maintenue par broches filetées [14], vis et cerclage métallique (technique de French [5]), plaque vissée ou même plâtre coude en extension [9, 16].

Les complications sont d'ordre neurologique (risque de paralysie radiale [14]), d'ordre infectieux sur broche [5] et surtout d'ordre esthétique avec insuffisance de correction ou réapparition du cubitus varus ce qui incite Ippolito à ne donner les résultats de ces actes chirurgicaux qu'en fin de croissance [12].

5.2 Le cubitus valgus, est par contre mieux toléré ne nécessitant en règle pas de correction chirurgicale et se voit surtout après fracture en flexion.

- L'hyperextension est disgracieuse souvent associée à un cubitus varus, liée en partie à un défaut de réduction antéro-postérieur, quoique certaines études ne retrouvent pas de diminution de l'antépulsion épiphysaire [20].

VI. Traitement :

A. Buts :

pour éviter la raideur du coude et les déviations d'axe il faut une :

§ Réduction parfaite de la fracture ;

§ Stabilisation solide ;

§ Ces 2 buts suffisent largement à un traitement correct d’une fracture FSC.

B. Moyens et indications :

1. Traitement orthopédique des FSC en extension :

Le principe du traitement orthopédique dans le cas d'une fracture supra-condylienne de l'enfant est d'immobiliser le coude afin d'empêcher tout mouvement de flexion-extension, mais également d'éviter les contraintes en rotation transmises par l'articulation de l'épaule.
Deux types d'immobilisation répondent à ce principe : le plâtre thoraco-brachial ou le plâtre brachio-anti-brachio-palmaire (BABP) avec immobilisation coude au corps. Quelque soit l'appareillage, le délai d'immobilisation pour les auteurs varie de 30 à 45 jours. [2.a]

2. Le brochage percutané par voie externe des FSC en extension :

LA TECHNIQUE DE JUDET

Le matériel
Pour réaliser un brochage percutané externe, il est préférable de disposer d'un amplificateur de brillance. Peu de matériels est nécessaire. Les broches de Kirschner sont de diamètre 15 ou 18/10. Celles-ci seront mises au moteur ou à l'aide d'une poignée américaine.

L'installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras opéré reposant sur une table à bras. Il faut prendre garde de pouvoir facilement réaliser un contrôle scopique et, au besoin, déporter l'enfant au bord de la table si ce contrôle est difficile.

La manœuvre de réduction
Elle est simple mais essentielle. Elle requiert une technique rigoureuse car c'est elle qui va conditionner le résultat.
Dans un premier temps, il faut exercer une traction dans l'axe du membre de façon continue et progressive à l'aide d'une main empaumant l'avant-bras. Le but est d'abaisser le fragment épiphysaire inférieur sans rompre les attaches périostées qui vont être un élément de stabilité une fois la réduction osseuse obtenue. Un premier contrôle de face permet de vérifier la réduction. Il ne faut surtout pas chercher à poursuivre les manœuvres tant qu'une réduction satisfaisante de face n'est pas obtenue.
Une fois que le fragment distal est descendu et que les corticales sont accrochées, l'autre main se place au niveau du coude, le pouce placé sur l'olécrane qui aura comme action de pousser ce dernier vers l'avant. Une flexion forcée du coude est alors réalisée et est maintenue par l'aide ou par un brassard d'infirmière en caoutchouc. Un contrôle scopique de profil permet alors de vérifier la qualité de la réduction. En cas d'imperfection, notamment de trouble de rotation, il faut recommencer la manœuvre de réduction avant d'aller plus loin. Il faudra prendre garde à ne pas déplacer la réduction lors de ce contrôle notamment si celui-ci est effectué en bougeant le coude de l'enfant. C'est la raison pour laquelle il est préférable de réaliser celui-ci en rotation externe ou encore mieux en manœuvrant l'amplificateur de brillance et non le bras de l'enfant.

Le brochage
Seul le coude maintenu hyper-fléchi est badigeonné et installé dans un champ d'extrémité supérieure, l'aide tenant le bras de l'enfant pour éviter tout déplacement de la réduction. Sous contrôle scopique, 2 broches sont mises en place au niveau du condyle externe, la première est placée juste en dehors de l'olécrane et la deuxième en dehors de la première.
Les broches doivent avoir une direction oblique en haut et en dedans pour se ficher dans la corticale interne de l'humérus. Il faudra à ce moment prendre garde à ne pas avoir une direction trop antérieure pour ne pas risquer d'embrocher l'artère humérale. La direction des broches pourra être divergente ou parallèle.

Fig. 4 : Brochage divergeant

Fig. 5 : brochage parallèle

Un contrôle scopique ou mieux un contrôle radiographique permet de vérifier la qualité de la réduction ainsi que la bonne longueur des broches. Celles-ci sont ensuite courbées puis coupées, et l'immobilisation est réalisée en salle d'opération.

Les suites opératoires
Comme pour le traitement orthopédique, l'immobilisation pourra être soit un plâtre thoraco-brachial soit un BABP avec immobilisation coude au corps. La durée d'immobilisation sera de 6 semaines. A 45 jours, le plâtre sera enlevé ainsi que les broches. Aucune rééducation n'est en général nécessaire.

Complications possibles
Les complications de cette technique sont rares. Il s'agit principalement de problème d'infection locale sur les broches. Cette complication iatrogène est toujours à craindre dès lors qu'une synthèse est effectuée. Elle est favorisée par une réalisation technique non rigoureuse. Elles sont rarement graves et restent des infections superficielles dans la plupart des cas. Ces complications sont en général mineures et se règlent dans la plupart des cas par des soins locaux. Cependant, l'ostéite ou l'ostéoarthrite est toujours possible hypothéquant souvent le résultat final. Une attention toute particulière est donc portée à toute infection superficielle. L'ablation des broches règle souvent le problème, mais celle-ci doit rester compatible avec la stabilisation de la fracture. En cas d'infection profonde avérée, une antibiothérapie intraveineuse est nécessaire et parfois un nettoyage chirurgical. [2.a]

3. Brochage percutané en croix de COURTIVRON des FSC en extension:

Le brochage per-cutané en croix est une technique d'ostéosynthèse dérivée du brochage latéral de Judet qui était initialement décrit avec une seule broche [23]. Elle n'en diffère que par l'utilisation d'une seconde broche, médiale, introduite dans l'épitrochlée, destinée à renforcer la stabilité du montage. S 'il est en effet indiscutable que le brochage en croix est l'ostéosynthèse la plus stable, d'ailleurs couramment utilisée après abord et réduction à ciel ouvert, le problème de son application percutanée est celui du risque de blessure du nerf ulnaire par la broche médiale. Cette technique est fréquemment utilisée par certains, notamment en Amérique du Nord, alors qu'elle est évitée par d'autres, notamment en Europe et particulièrement en France.

Description de la technique :
Les indications sont les fractures supra-condyliennes en extension, déplacées, ne pouvant bénéficier d'une immobilisation purement orthopédique.
La réduction est obtenue par manœuvres externes sous contrôle radioscopique et maintenue provisoirement en hyperflexion à l'aide d'un garrot élastique. La première broche, généralement de diamètre 15 à 20 dixièmes, est introduite par voie latérale dans le condyle. Ces premiers temps sont exactement ceux de la technique de Judet.
La seconde broche, de même calibre, est introduite par l'épitrochlée (ou épicondyle médiale), à la main, à l'aide d'une poignée dite américaine. La palpation très précise de l'épitrochlée, et le plus souvent du nerf ulnaire lui-même, est possible et indispensable avant l'introduction de la broche. On doit pour cela chasser progressivement l'œdème avec la pulpe du pouce jusqu'à la perception du relief du bord postérieur de l'épitrochlée et du nerf. La broche est alors enfoncée dans la peau juste en avant du pouce de l'opérateur et doit rencontrer l'os épitrochléen immédiatement après la traversée cutanée. Elle est orientée dans le même plan sagittal que la broche latérale, perpendiculairement à celle-ci dans le plan frontal de manière à la croiser au-dessus du foyer de fracture. Sa pointe pénètre la corticale métaphysaire latérale.

Fig. 6 : Radiographies post-opératoires de face et de profil après brochage percutané en croix

L'immobilisation postopératoire peut être assurée par une attelle postérieure brachio-palmaire associée à un bandage coude au corps. [2.b]

4. Méthode de BLOUNT dans les FSC en extension :

Décrite par Blount en 1954, cette méthode de réduction et de contention des fractures supra-condyliennes du coude a été longtemps récusée et accusée d'entraîner des syndromes de loges au niveau de l'avant bras.

Principe :
Son principe réside dans l'utilisation de la continuité du périoste postéro-externe de la palette humérale fracturée comme moyen de stabilisation une fois la fracture réduite. Cette stabilisation est obtenue en mettant le coude à 100° de flexion.

Fig. 7 : Schéma du principe de la technique de Blount

Fig. 8 : Photo d’une enfant avec l’appareillage.

Technique de réalisation de l’immobilisation :
- Réalisation d'un gantelet plâtré dans lequel on inclue sur le bord radial un système d'amarrage (la technique originelle utilisait un jersey autour du poignet mais l'existence d'escarres par striction fait actuellement préférer la réalisation du gantelet).
- Confection d'un collier cervical avec un jersey rembourré, celui-ci devant être le plus serré possible.
- Solidarisation des deux systèmes par un jersey étroit. Le coude doit se trouver fléchi à 100°, la main posée à plat sur la face antérieure de l'épaule controlatérale.

En pratique :
Devant une fracture déplacée : réduire sous anesthésie générale, tester la stabilité coude fléchi à 90°, vérifier la bonne vascularisation de la main quand le coude est fléchi, réaliser l'immobilisation.
Devant une fracture non déplacée commencer par la réalisation du gantelet, puis du collier enfin de solidariser les deux en fléchissant progressivement le coude. Si cette manœuvre est trop douloureuse, faire revenir l'enfant deux à trois jours plus tard pour augmenter la flexion du coude.
Il faut toujours penser à expliquer aux parents le principe de cette méthode et que l'enfant porteur d'une fracture du coude aura un plâtre au niveau du poignet !

Indications :
Elles sont très précises et leur respect reste le garant d'un bon résultat et de l'absence de complications.
Cette méthode s'applique exclusivement :
- aux fractures en extension qui sont stables après réduction, c'est à dire essentiellement les stades I, II, et parfois III.

Fig. 9 : Radiographie du coude avant Blount pour une fracture stade II

Fig. 10 : Radiographie du coude à la consolidation.

- aux fractures sans complication vasculo-nerveuse initiale.
- aux fractures vues précocement et donc sans augmentation importante de volume du coude.
Cette méthode n'est appliquée que
- si l'enfant peut être surveillé au moins 24 à 48 heures
- si la famille et l'enfant sont coopérants.

Contre-indications :
Elles découlent des indications :
- Fractures en flexion
- Fractures stade IV et certaines stade III
- Fractures vues tardivement ou avec un coude très augmenté de volume
- Fractures présentant d'emblée des complications vasculo-nerveuses
- Enfant ne pouvant être surveillé pendant les 48 premières heures.

Les complications :
Le respect strict de toutes ces consignes évite les dangers réels de cette méthode qui sont essentiellement :
- Les compressions vasculo-nerveuses avec syndrome de loge,
- Le démontage du système par la famille ou l'enfant mais aussi par le manipulateur radio qui veut faire des bons clichés orthogonaux tout cela aboutissant au déplacement de la fracture
- Les déplacement secondaires alors que les contrôles au bloc opératoire étaient satisfaisants se rencontre quand la fracture initiale était instable.

Les complications sont très rares si les indications sont bien respectées.
Cette méthode est parfaitement tolérée par l'enfant et sa famille si des explications claires et précises sont données. [2.c]

5. L’embrochage descendant des FSC en extension :

L'embrochage descendant est une technique originale mise au point par l'équipe Nancéenne [25] qui consiste après réduction de la fracture supra-condylienne par manœuvre externe à la stabiliser par deux broches humérales descendues de façon divergente dans la palette humérale.

Technique :
Pour cet embrochage, on utilise deux broches de Kirschner épointées dont le cintrage est d'autant plus marqué que l'enfant est plus âgé.
L'enfant est installé en décubitus dorsal et le membre supérieur est placé en abduction sur une table à bras. Tout le membre supérieur doit être pris dans le champ opératoire et on doit vérifier que l'amplificateur de brillance donne des vues parfaites de face et de profil du coude ainsi que de l'extrémité supérieure de l'humérus .Il faut mieux tourner l'amplificateur pour avoir les deux incidences plutôt que de tourner le coude. P. Lascombes [26] et son équipe de Nancy utilisent deux amplificateurs de brillance, ce qui évite de tourner le coude ou l'amplificateur.
La mise en place des broches se fait par une incision d'un demi-centimètre juste en dessous du V deltoïdien par deux trous superposés à la face externe de l'humérus. La broche externe est introduite par le trou inférieur et descendue jusque dans la colonne externe. La broche interne est introduite par le trou supérieur et descendue dans la colonne interne de la palette .La mise en place des broches dans chacune des colonnes latérale et médiale de l'humérus représente la première difficulté de cette technique. La bonne stabilité du montage dépend en effet de la bonne position de ces broches. Lorsque les broches sont au raz du foyer de fracture, celle ci est réduite parfaitement par manœuvre externe et la bonne réduction est alors vérifiée à l'amplificateur de brillance de face et de profil .La deuxième difficulté réside dans l'obtention d'une réduction parfaite et dans son maintien pendant le contrôle scopique. Une fois ceci acquis, l'aide fait descendre les broches dans les colonnes médiale et latérale sur quelques millimètres .Un nouveau contrôle scopique est réalisé puis le béquillage des broches est orienté vers l'avant pour épouser l'antéflexion de la palette humérale. Les broches sont ensuite descendues et fichées dans le spongieux épiphysaire. La partie proximale des broches est recourbée, sectionnée et enfouie sous la peau.

Soins post-opératoires :
Il n'y a pas d'immobilisation complémentaire. Le membre supérieur est mis dans une écharpe quelques jours jusqu'à sédation des phénomènes douloureux, puis l'enfant est autorisé à mobiliser son coude. La rééducation est bien entendue proscrite. La consolidation est obtenue dans les délais habituels et les broches sont enlevées au troisième mois. [2.d]

6. Indications de l’abord chirurgical dans les FSC en extension :

L'abord chirurgical, qui ne vit que des échecs des autres méthodes, n'enraidit pas le coude contrairement à ce qui a longtemps été affirmé [23]. Il se conclut le plus souvent par une ostéosynthèse par 2 broches en croix, une dans chaque colonne, se croisant au-dessus du foyer de fracture.
Les motivations pour aborder chirurgicalement le coude peuvent être de plusieurs ordres :
- impossibilité de réduire, généralement liée à une interposition de parties molles (périoste, muscle, élément vasculo-nerveux). Il importe alors d'analyser la difficulté pour prévoir la localisation précise de l'incarcération,
- impossibilité de maintenir la réduction en hyperflexion, généralement en rapport avec une comminution d'une ou des deux colonnes ou une rupture circonférentielle du périoste,
- stabilité insuffisante après brochage latéral, nécessitant un brochage médial et pouvant inciter à s'orienter vers un abord afin d'éviter le risque de lésion du nerf ulnaire lié à la mise en place percutanée d'une broche médiale.
Le problème est celui du choix de la voie d'abord. Plusieurs voies sont possibles et aucune ne permet à elle seule de résoudre l'ensemble des difficultés.
La voie postérieure, ne nécessite pratiquement jamais de sectionner ou de désinsérer le triceps qui peut facilement être déplacé d'un côté et de l'autre. Elle permet de bien contrôler les deux colonnes et de protéger le nerf ulnaire mais elle n'autorise aucun contrôle du paquet vasculo-nerveux antérieur et le réglage sagittal est difficile, nécessitant un contrôle radioscopique.
La voie médiane, ou antéro-médiane, permet un bon contrôle ulnaire et vasculo-nerveux antérieur, elle a un avantage cosmétique mais ne permet pas de visualiser la colonne latérale.
La voie combinée médiale et latérale n'a pas d'avantage et fait regretter une voie postérieure.
La voie antérieure pure, récemment décrite, n'a pas d'avantage démontré [24].
Les indications doivent donc être posées en fonction du type de problème à résoudre.
Lorsque le problème est lié à une comminution des deux colonnes, sans arrière-pensée d'incarcération antérieure, la voie idéale est la voie postérieure.
Lorsque la difficulté est une impossibilité de stabiliser le coude en flexion à cause d'une rupture périostée circonférentielle, la voie médiale est indiquée.
Lorsqu'un brochage latéral est insuffisamment stable, une voie médiale est suffisante mais peut être évitée par un brochage en croix per-cutané si on en maîtrise la technique.
Lorsqu'une incarcération antérieure est suspectée, notamment d'origine vasculo-nerveuse, la voie médiale est impérative.
En conclusion, le choix de la voie d'abord doit être adapté à une analyse au cas par cas de la difficulté, intégrant les éléments cliniques, radiographiques et radioscopiques.
Si la voie médiale reste la plus classique et la plus fréquemment utilisée, il faut savoir choisir une voie postérieure plutôt que de risquer d'avoir à faire une double voie. [2.e]

VII. Conclusion :

Dans les formes déplacées de fractures supra-condyliennes du coude de l'enfant, la recherche préopératoire de complications est toujours possible. Le concept de l'enfant inexaminable car douloureux n'est pas acceptable. Une fracture supra-condylienne traitée tôt est plus facile à réduire du fait de l'hématome considérable qui se développe dans les formes déplacées et qui fait disparaître le relief du coude. L'attente peut entraîner l'apparition de parésies qui n'existaient pas au premier examen, voire d'un syndrome de Loge. La surveillance post-opératoire est essentielle.. Il faut retenir qu'il faut avant tout savoir réduire une fracture supracondylienne orthopédiquement, connaître les critères de réduction et savoir respecter les contre-indications des différentes méthodes thérapeutiques.
Si les conditions le permettent, il faut privilégier une réduction orthopédique chez un enfant et une méthode de contention stable et sûre, n'entraînant pas de complication iatrogène. Il faut choisir la méthode thérapeutique que l'on sait faire et qui sera compatible avec le retour de l'enfant dans sa famille. La réduction chirurgicale est nécessaire dans certains cas de complications et en cas d'irréductibilité, elle doit rester rare. Les méthodes de traction suspension par broches transcubitales dont nous n'avons pas parlées peuvent être des techniques de sauvetage ou d'attente. Il faut savoir y penser. Pour les chirurgiens pédiatres, la traumatologie du coude de l'enfant est une contre-indication formelle à la rééducation du fait de risques d'ostéomes du brachial antérieur favorisées notamment par la rééducation passive et les massages.
Même si une fracture supra-condylienne très déplacée voire compliquée est grave, une bonne prise en charge doit conduire à un bon résultat. [2]

VIII. Bibliographie :

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2. C. BRONFEN Table Ronde LES FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES
DU COUDE DE L'ENFANT avec la participation de a) TEXIER A., b) DE COURTIVRON. B., BERGERAULT. F. , c) CHAPUIS. M. d) GUILLARD. S., GUILLEUX. C., ROGEZ. J.-M., LATIF. N. e) DE COURTIVRON. B., BERGERAULT. F.

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